Jak se starat o předkožku?
2.10.2006 Máma a já Fimóza? Konglutinace? I v případě pohlavního orgánu platí
to, co v celé pediatrii - a to, že dítě není zmenšeninou dospělého organizmu, ale
platí pro něj často rozdílné zákony. Trochu z anatomie, fyziologie a vývoje...
Předkožka
neboli prepucium je integrální součástí mužského pohlavního orgánu. Překrývá
žalud (glans) a skládá se ze dvou vrstev měkkých
tkání - její vnější část tvoří kůže, zatímco vnitřní (přiléhající k žaludu) je
tvořena sliznicí. Díky svému jedinečnému nervovému zásobení může předkožka
sloužit jako erotogenní tkáň. Obsahuje navíc i
svalová vlákna, která mají u dětí velký význam, protože uzavírají vrchol žaludu
v době, kdy dítě nemočí. To může někdy vést k podezření, že je otvor menší, než
ve skutečnosti opravdu je. Tento "svěrač" funguje jako jednosměrná
chlopeň, která chrání před vniknutím vnějších nečistot, ale průtok moči umožní. Penis
se tvoří v 6. týdnu vnitroděložního vývoje plodu a
předkožka se objevuje v 10. týdnu jako dvojitý záhyb, který se v 15. týdnu
spojuje a vytváří otvor, do kterého vrůstá močová trubice. Žalud penisu je
takto kompletně překryt kůží, s malým otvorem pro ústí močové trubice.
Předkožka je k němu "přilepena". U novorozenců a malých dětí není
její vývin ještě zcela dokončen. Období,
kdy dochází k separaci od žaludu, je různě dlouhé a věk ukončení vývoje je
individuální, u malého procenta chlapců až v 17. roku života.
"Urychlování" vývoje násilným přetahováním je nebezpečné a kromě
velmi vážné parafimózy může vést v důsledku
mikrotrhlin ke skutečným srůstům. Po ukončení vývoje zůstává předkožka, po
oddělení od žaludu, přichycená na jeho spodní stranu úzkým pásem tkáně - tzv. frenulem. Je to sexuálně nejcitlivější část penisu a při cirkumcisi (tj. obřízka, chirurgické odstranění předkožky -
např. z náboženských důvodů) bývá odstraněna. Funkce předkožky jsou:
§
Ochranné - udržuje správnou vlhkost a teplotu v oblasti žaludu §
chrání před poraněním §
u kojence chrání glans před stolicí §
produkcí ochranného lyzozymu s antibakteriálním účinkem také chrání před infekcí §
buňky předkožky produkují cytokiny a interleukin-1 stimulující buňkovou imunitu - významnou
složku imunitní odpovědi organizmu §
Sexuální Co je to fimóza a s čím se ve skutečnosti
setkáváme u většiny chlapců
Fimóza
je zúžený prepuciální prstenec, který brání stažení (retrakci)
předkožky a vzniká z jizvovité tkáně po opakovaných zánětech, infekcích. Zřídka
může být i vrozená. Fimóza může způsobovat překážku při močení. Tento stav může
vést ke chronickému zánětu žaludu, močových cest a v případě vážné obstrukce
(překážky) i k poškození ledvin. Skutečná fimóza se vyskytuje u přibližně
jednoho až dvou procent 18letých chlapců. Stav,
s jakým se běžně setkáváme u mladých chlapců, je tedy zcela odlišný. Jde o
konglutinaci předkožky (fyziologická fimóza). Vnitřní list předkožky je
"přilepen" k žaludu. To způsobuje, že se předkožka nedá volně
přetáhnout. Otvor je však dostatečný na volný průtok moče. Fyziologická předkožka u kojence
V
průběhu dalšího vývoje postupně dochází k jejímu uvolňování, v důsledku změn
epitelu a produkce smegmy. Vrchní část předkožky se
postupně stává širší a větší část žaludu je viditelná. Oddělování od glansu (žaludu) zakončené kompletní retraktibilitou
předkožky (možnost stažení až za žalud) se postupně objevuje mezi 9. měsícem až
3. rokem. U velké většiny chlapců (90 %) je předkožka stáhnutelná
za žalud do věku pěti až šesti let, avšak nejnovější studia poukazují na to, že
mnoho chlapců nedosáhne plné retraktibility předkožky
do puberty. Adhezie může v některých případech
přetrvávat i do 17 let. Balooning
Možná
jste se setkali s tím, že se při močení vašemu chlapci předkožka vydouvá,
proudění moči však nebrání. Donedávna byl tento tzv. balooning
fenomén při močení považován za příznak fimózy. Od roku 2002 po usnesení
odborníků je považován za příznak odchylování předkožky od žaludu a není ničím
patologickým. Není třeba se znepokojovat, balooning
fenomén je normálním stadiem vývoje, objevuje se nejčastěji kolem 3. roku
života a postupně ustoupí. Je předzvěstí úplné separace předkožky od žaludu
před tím, než se stane kompletně retraktibilní.
Důležité však je, aby proud moče nebyl omezený. Balooning fenomén bez jakýchkoliv těžkostí tedy není indikací
k chirurgickému zákroku. Co je to smegma a znamená u malých chlapců
nebezpečí?
V
předkožkovém (prepuciálním) vaku se shromažďuje bílý materiál složený především
z odloupnutého epitelu, buněčné tkáně produktu mazových žláz, ale i jiných
součástí. Nazývá se smegma a u malých chlapců sice
pomalu, ale jistě podporuje oddělování předkožky od žaludu. Kromě zmíněných
složek se do prepuciálního vaku uvolňují produkty žlázek vnitřního listu
předkožky, například lyzozym a cytokin,
které mají ochranný význam proti patogenním baktériím. Tak
jako v jiných oblastech těla (ústa, kůže...), tak i oblast prepucia se postupně
kolonizuje symbiotickými baktériemi. Složení bakteriální flóry záleží na věku.
Existují však práce, které poukazují na to, že oblast prepuciálního vaku má
náchylnost být kolonizovaná patogenními mikroorganizmy. Tyto práce však
neanalyzují přirozenou mikroflóru u ještě nenarušeného mikroprostředí
prepuciálního vaku u malých dětí. Týkají se tedy období, kdy se již předkožka
dá volně stáhnout. Zajímavým
zjištěním je, že smegma se vyskytuje i u 25 %
chlapců, kteří byli obřezáni. Infekce a předkožka
V
současnosti se studují imunologické funkce předkožky u malých dětí. Švédští
autoři ze Stockholmu tvrdí, že infekce močových cest v útlém věku vznikají v důsledku
kolonizace novorozenců cizími baktériemi v nemocničním prostředí. Za
nejúčinnější prevenci považují rooming-in (nastane
kolonizace baktériemi matky) a kojení (dítě dostává v mateřském mléce
prostředky na ochranu proti mikroorganizmům). I
zde bychom rádi připomenuli nevhodnost násilného stahování předkožky u malých
chlapců - drobné mikrotrhlinky a narušení přirozené
mikroflóry jen usnadňuje rozmnožení patogenních baktérií způsobujících infekce
močových cest a balanopostitidy (záněty žaludu a
předkožky). Příčinou
vzniku infekce žaludu a předkožky (balanopostitida),
jakož i infekce močových cest může být delší pobyt dítěte ve špinavé plence. Je
dobré si uvědomit, že na rozvoji zánětu žaludu se mohou podílet různé dráždící
látky - prací prášek, kosmetické přípravky do koupele... Jaké jsou závěry zveřejněných studií?
§
Španělští autoři se v práci uveřejněné v roce 2002 zaobírali
hodnocením vývoje předkožky a její retraktibility
(možnosti stahování) u 400 chlapců ve věku od 0 do 16 let. Zjistili, že u dětí
do jednoho roku je kompletně retraktibilní předkožka
jen u 5,5 %! U adolescentů (v období mezi pubertou a dospělostí) byl nález
kompletně uvolněné předkožky u 82,3 %. Navíc zjistili, že u značného množství
chlapců, kteří podstoupili "nucené" uvolnění předkožky, došlo k
jejímu opětovnému "přilepení" zpět k žaludu. Jen u 2,7 % chlapců byla
potřeba obřízka (cirkumcize) pro výrazné zúžení,
způsobující překážku při močení, a kvůli opakovaným těžkým zánětům žaludu.
Závěrem autoři zdůrazňují, že "přilepení" předkožky k žaludu je u
malých chlapců běžné a k uvolňování dochází postupně až do adolescence. Podle
nich je dekonglutinace (násilné odchylování), jakož i
obřízka (cirkumcize) indikována jen zřídka. §
Japonští autoři v práci z roku 1996 po vyšetření 603 chlapců
uvádějí, že až 60 % chlapců ve věku 8-10 let nemá ještě předkožku plně retraktibilní. Žádná léčba není zapotřebí. Další práce z
roku 1997 uvádí, že neretraktibilní předkožka u dětí
předškolního věku je normálním nálezem. §
Z Velké Británie jsou zase údaje, že jen 4 % novorozenců mají
předkožku volnou, ale ve věku dvou let až 80 %. §
Podle starší práce dánských autorů má kolem 50 % chlapců ve věku
10 let volnou předkožku a procento stoupne na 99 po ukončení puberty. Jaký je správný postup a hygiena?
Co dělat:
§
Pokud je kompletní konglutinace předkožky, penis omývejte jen
zvenku teplou vodou, nejlépe pod proudem. Je potřeba si uvědomit, že neporušená
předkožka poskytuje přirozenou ochranu a dítě by mělo být první, kdo předkožku
stáhne. Pokud se předkožka začíná uvolňovat, stahujte ji, jen dokud to jde
samo, jemně, nikdy ne násilím a nesnažte se zbytečně proces separace urychlit.
Pokud nejde vůbec, nepokoušejte se o to a omývejte genitál tak jako ostatní
části těla. §
Malé miminko přebalujte často, i když používáte jednorázové
plenky. Přítomnost moče a teplota těla jsou ideálními podmínkami na rozmnožení
baktérií a vznik infekce. §
Kojte - uskutečněné studie poukazují na ochranný vliv kojení
před infekcemi močových cest díky přítomnosti určitých oligosacharidů
z mateřského mléka v moči. Oligosacharidy brání
zachycení baktérií v předkožkovém vaku a na epitelu močových cest. §
Postupem času, když váš synek začne objevovat svoje tělo, bude
se pokoušet sám o stahování předkožky. Je to normální a vám to nabízí
příležitost, jak dítě naučit hygieně - předkožku stáhnout (samozřejmě pokud
jde) a nejlépe důkladně omýt pod tekoucí teplou vodou. Použití mýdla není vždy
nutné. Samozřejmě v případě znečištění stolicí je potřeba mýdlo použít. V
souvislosti s pravidelným používáním mýdla při hygieně v oblasti prepuciálního
vaku existují práce, které použití mýdla vysloveně nedoporučují právě kvůli
ničení přirozeného mikroprostředí a dráždícímu
efektu, čímž se vytvářejí podmínky pro napadení patogeny.
Pokud už mýdlo použijete, dbejte na to, aby bylo jemné, nedráždivé, bez
zbytečných parfémů - tedy obyčejné, dětské. Po umytí je potřeba předkožku opět
přetáhnout přes glans. Co nedělat:
§
Násilné stahování předkožky - nikdy se násilím nesnažte o
přetáhnutí předkožky přes glans. Nebezpečím je vznik
akutního stavu - parafimózy. To znamená, že předkožka
(ještě fyziologicky zúžená) uvázne za glansem a
způsobí přiškrcení krevního proudu. V případě, že předkožka nejde stáhnout
zpět, je nutné urychlené chirurgické řešení. Dalším nebezpečím je vznik
mikrotrhlin, které mohou (kromě rizika infekce) vést k vzniku srůstů a vzniku
skutečné fimózy. U větších chlapců: poučte vašeho syna, předejdete tím vzniku parafimózy, aby předkožku nikdy nestahoval násilím. §
Stahování předkožky v koupeli - nepokoušejte se stahovat
předkožku v koupeli, protože při natahování se předkožkový "svěrač"
otvírá, což umožní vniknutí koupelových nečistot a usnadní vznik infekce.
Stahování předkožky v nečisté vodě není hygienické. §
Násilné čištění předkožkového vaku - při konglutinované
předkožce se nesnažte "vyčistit" oblast předkožkového vaku. §
Používání pěnových přísad do koupele - vyhýbejte se pěnovým
přísadám do koupele. Mohou působit dráždivě, a vést tak k zánětům (nejen
genitálu, ale i ostatní kůže). Kromě toho ničí přirozenou ochrannou mikroflóru.
V případě, že dítě mělo koupel s pěnou, po koupeli ho ještě osprchujte čistou
vodou. Používáte-li bavlněné plenky, používejte jen k tomu určené prací prášky
a nezapomeňte je důkladně vymáchat. Závěr:
Většina
chlapců se rodí s úzkou, neretraktibilní předkožkou,
která není separovaná od glansu. Postupem vývoje
(jehož rychlost je vysoce individuální) dojde k jejímu uvolnění. nikdy tento
vývoj neurychlujte! Jediné, čeho si je dobré všimnout, je dostatečně silný
proud moče. Po pubertě je u převážné většiny chlapců předkožka uvolněná. I
v případě pohlavního orgánu platí to, co v celé pediatrii - a to, že dítě není
zmenšeninou dospělého organizmu, ale platí pro něj často rozdílné zákony. ŘEŠÍTE
PROBLÉM S PŘEDKOŽKOU? HLAVNĚ ZBYTEČNĚ NEŠKODIT!
Autor: Renata Konopíková
Prosíme o radu ohledně našeho syna. Jedná se o předkožku.
Naše dětská lékařka nám stále tvrdí, že není třeba nic podnikat a to i přes
nedokonalé "ohrnutí". Denně provádíme mytí i proudem vody - ve směru
k tělíčku, ale máme pochybnosti. Jak je to s předkožkou u dětí? Co podniknout? Tyto otázky si kladou
rodiče malých chlapců velmi často. Ani mezi lékaři nenajdete úplně jednotnou
odpověď. Někteří se ještě přiklánějí k dříve propagovanému přetahování
předkožky již v kojeneckém věku. Mnozí ale před těmito praktikami důrazně
varují. V prvních letech života
předkožka prodělává určitý vývoj. Po narození nelze přetáhnout téměř žádnou
předkožku (je přetažitelná pouze asi ve 4% případů).
Předkožka je v prvních měsících úzká, navíc bývá svojí vnitřní plochou
přilepena k žaludu. Je to zcela přirozený stav, kterému se říká konglutinace.
Znamená, že vnitřní list předkožky je vlastně slepený (nikoli přirostlý) se
žaludem penisu. Část předkožkového vaku, kde je konglutinace, je přitom
sterilně uzavřena, takže žádné riziko zavlečení infekce tady nehrozí. Penis novorozenců a
kojenců tedy nepotřebuje zvláštní hygienu, stačí ho omývat čistou vodou při
koupání. Případně je možné také použít nedráždivé mýdlo nebo gel. MUDr. Luboš Zeman
(dětský chirurg a dětský urolog na Klinice dětské chirurgie, 2. LF UK a FN
v Motole) v časopise Maminka doporučuje minimálně do tří let vůbec s
předkožkou nemanipulovat. Pouze v případech, kdy chlapec močí nápadně slabým,
úzkým proudem, nebo vznikne-li v předkožce zánět (otok, zarudnutí), je třeba
vyhledat lékaře. Dětského chirurga, nebo dětského urologa. Smyslem přetahování
předkožky je vždy hygiena předkožkového vaku, tj. prostoru mezi žaludem a
vnitřní stěnou předkožky, nikoli roztahování zúženého okraje předkožky. Z toho
vyplývá, že přetahování má smysl tam, kde je již z větší části odlepena
předkožka od žaludu. Protože až tehdy se v tomto prostoru mohou hromadit
odlučující se kožní buňky, z kterých vzniká smegma. Zhruba ve čtvrtém roce
věku je tedy možné zkusit předkožku přetáhnout. Pokud je předkožka volná a
široká, přetáhne se mírným tahem směrem ke kořeni penisu. Při koupeli žalud
omyjeme, zbytečně nemydlíme a případně můžeme předkožku i žalud promastit
dětským olejíčkem nebo mastmi určenými k promašťování pokožky. Důležité je
postupovat přitom opatrně, aby na předkožce nevznikly žádné trhlinky a následně
jizvičky. Po opakovaném poranění předkožky se její okraj více zužuje, jizví a
výsledky chirurgické úpravy jsou horší. Pokud předkožku nelze
přetáhnout, musíme odlišit, je-li to pouze z důvodu jejího přilepení, nebo
jestli se na tom podílí úzký okraj, který nelze přetáhnout přes širší žalud.
Zúžená předkožka (tzv. fimóza) vyžaduje léčbu.O radu jak postupovat při
pochybnostech jsme požádali také pediatra MUDr. Tomáše Karhana: „V současné době u malých dětí neprovádíme s předkožkou
žádnou manipulaci ve smyslu násilného přehrnování. Je-li odtok moči volný
a nevzniká tzv. "kukla" na špičce penisu na počátku močení. Ta by
svědčila pro odpor odtoku moči a možný návrat moči zpět. Přehrnování (dříve
hojné a "moderní") vedlo i ke vzniku ranek a jizvení, či prudkému uskřinutí. Samotný růst orgánu většinou problém vyřeší.
Bolestivý (vlastně chirurgický) zákrok se provádí přednostně v situaci, kdy
dochází k zánětu předkožky (event. opakovanému
zánětu) Řiďme se humánním
postojem Non nocere!
- Neškodit!" ( MUDr. Tomáš Karhan, praktický lékař pro děti a dorost, Koněvova 221, Praha 3, tel.: 266 311 707, e-mail: tkarhan@volny.cz ) Přehled nejčastějších
problémových stavů a principů operačních postupů: Konglutinace (slepení)
předkožky Jedná se o fyziologický
stav vyskytující se u novorozenců, kojenců, popř. batolat. Žalud je kryt
předkožkou. Vnitřní list předkožky je slepen s žaludem jemnými srůsty.
Léčba spočívá v uvolnění srůstů (tzv. dissoluce)
jemnou paličkovou
sondou s následným přetažením předkožky. Velmi důležité je další
přetahovaní v následující době, které provádí jeden z rodičů, později
chlapec sám. Pokud se tento úkon zanedbá, dochází k novému slepení a dítě
musí absolvovat výkon znovu. Násilné a neodborné uvolnění může vést
k zjizvení předkožky a vzniku jizevnaté fimózy (viz dále). V laické
veřejnosti se tomuto výkonu nesprávně říká obřízka, jedná se však o pouhé
uvolnění. Vrozená fimóza (zúžení
předkožky) V tomto případě je
předkožka od narození dlouhá, úzká a tvoří „komínek“ nad žaludem, který brání
přetažení a odkrytí žaludu. Při močení se předkožka balónkovitě nafukuje, dítě
močí slabým proudem. Jedná se o vrozenou vadu. Pokusy o násilné přetažení vedou
k jizvení okrajů předkožky ke vzniku jizevnaté fimózy (viz níže).
Správným řešením je operace v celkové anestezii,
kdy se plastickým úkonem „komínek“ předkožky rozšíří a tím zároveň zkrátí tak,
že přetažení předkožky přes žalud jde volně. Žalud zůstává v klidovém
stavu kryt předkožkou. Jedná se o plastické ošetření, nikoliv o obřízku. Jizevnatá fimóza Přechod vnitřního a
zevního listu předkožky je jizevnatě změněn, takže při pohledu na vrchol zhora je patrná na okraji předkožky kruhová jizva
s malým otvůrkem pro močení – jakýsi prstenec. Jizva znemožňuje přetažení
předkožky přes žalud, někdy může i překážet v močení. Předkožka se pak při
močení plní jako balónek. Jizevnatá fimóza vzniká u dětí po násilném přetažení předkožky, kdy
dojde k potrhání okrajů předkožky, dále pak po opakovaných zánětech
předkožkového vaku (balanitis). Může se objevit i
v dospělosti, a to po násilných sexuálních manipulacích, zánětech
(např.kapavka) či některých metabolických onemocněních – nejčastěji při
cukrovce (diabetes mellitus). Jediným správným léčením
těchto případů je operace zvaná obřízka, kdy je v celkové anestezii
odstraněn snesen jizevnatý prstenec předkožky. Důležitá je pak pooperační péče,
a to pravidelné přetahovaní předkožky pacientem, aby nedošlo k novému
zúžení. K recidivám dochází nejčastěji při cukrovce. V případě vrozené i
jizevnaté fimózy je operační rána šita vstřebatelným materiálem, který
umožňuje, že za 2-3 týdny stehy spontánně „vypadnou“. Parafimóza Jedná se o akutně
vzniklý stav, kdy je předkožka přetažena přes žalud, zůstává „zaseknuta“ v korunním
žlábku a nelze ji přesunout zpět k zakrytí žaludu. S přibývajícím časem se stav
zhoršuje, předkožka otéká a její zpětné přetažení je okamžik od okamžiku
obtížnější. Stav nastane při nešikovné manipulaci v průběhu přetahování
předkožky u malých chlapců, ale též při násilné masturbaci nebo sexuálních
praktikách. Je nutné co nejrychleji vyhledat odbornou lékařskou pomoc, kdy
lékař správnou manipulací provede reposici (zpětné přetažení předkožky). Jen ve
velmi výjimečných případech je nutná reposice s využitím uvolňujících
nářezů předkožky. Obřízka Pojem „obřízka“ je na
veřejnosti zatížen velkou
škálou nepřesností a nejasností. Vyplývá to z historických a zejména
náboženských okolností, které se k tomuto pojmu váží a ve veřejnosti
se často zaměňují s okolnostmi zdravotnickými. Rituální obřízka se
provádí z náboženských důvodů. Vzhledem ke klimatickým podmínkám
území, z nichž tato náboženství pocházejí, lze uvažovat i o skryté
hygienické prevenci. Židovské náboženství
vyžaduje odstranění předkožky tak, aby byl trvale odhalen téměř celý žalud.
Zůstává ponechán krátký „límeček“ předkožky, který kryje korunní žlábek při
okraji žaludu, a uzdičku. V naší zemi se provádí tento výkon na vyžádání
rodičů v celkové anestezii jako klasický
chirurgický výkon. Rituální obřízky prováděné rabínem v sinagóze
bez anestezie se u nás neprovádějí. Islám vyžaduje úplné
odstranění předkožky, takže zůstává trvale odhalen celý žalud včetně korunního
žlábku a uzdičky. Rovněž tato obřízka je prováděna v naší zemi v celkové
anestezii a za přísných aseptických podmínek. Oba druhy rituální
obřízky jsou pokládány za nadstandartní výkon, který
hradí pacient přímo bez účasti zdravotní pojišťovny. Načasování operace, tj.
v jakém věku obřízku provést, má velkou variabilitu zejména
v islámském náboženství. Termín operace ponechává lékař na přání rodičů
dítěte. Ne každá manipulace
lékaře s předkožkou pacienta je tedy obřízka neboli odstranění předkožky
či její části. Výše jmenované výkony
předkožku jen uvolňují a nejde o žádné „obřezání“. Použitá literatura: Časopis APERIO III/2005,
MUDr. Karel Havránek - Péče o pohlaví chlapců, www.aperio.cz Časopis MAMINKA,
26.10.2006, Mirka Koníčková - Přetahovat nebo ne?, www.maminka.cz Zdroj: AZ RODINA.cz - informační portál (nejen) pro rodiče, 10.8.2007,www.azrodina.cz |